第一條 為加強門診特殊疾病的管理，解決參保人員特殊疾病的醫療需要，規范就醫行為，特制定本辦法。

第二條 《廣陽區職工基本醫療保險實施方案》規定參加基本醫療保險人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所指的門診特殊疾病，是指經指定的定點醫療機構鑒定、醫療保險經辦機構審核的，需長期門診治療的一些慢性疾病。其范圍為：腦血管病后遺癥，冠心病，尿毒癥，中期以上糖尿病，高血壓病Ⅲ期，中晚期癌癥，血液病，慢性肝炎活動期或肝硬化，免疫系統疾病和消化系統潰瘍。

第四條 特殊疾病的門診依下列標準界定： （一）腦血管病后遺癥：腦血管受損導致腦部損害的一組疾病如：腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血發病半年后留下的運動障礙、感覺障礙、智能障礙、語言障礙等。 （二）冠心病：冠狀動脈因動脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現為不穩定心絞痛、心肌梗塞。 （三）尿毒癥：慢性腎實質疾病后期腎功能嚴重受損的臨床綜合癥。患者有明顯尿毒癥癥狀，指數達到其中一項者，即內生肌酐清除率〈10m1/min;血肌肝〉442mmo1/L;血尿素氮>20mmo1/L。 （四）糖尿病：伴有并發癥，為酮癥酸中毒、血管病變、中樞神經損害。 （五）高血壓病Ⅲ期。 （六）中、晚期癌癥。 （七）慢性再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病。 （八）慢性肝炎活動期或肝硬化。 （九）系統性紅斑狼瘡、多發性硬化、類風濕性關節炎等免疫系統疾病。 （十）應當經內窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性結腸炎活動期。

第五條 上述門診特殊疾病的參保人，應當由單位統一向醫療保險經辦機構提出申報、醫療保險經辦機構指定醫療機構復核、由醫學專家組統一鑒定、報醫療保險經辦機構審定后核發《特殊疾病專用證》。《特殊疾病專用證》實行定期審核，根據審核情況由醫療保險經辦機構決定注銷或繼續使用。

第六條 門診特殊疾病的參保人就醫，憑醫療保險經辦機構核發的《特殊疾病專用證》到指定定點醫療機構就診。醫療機構應堅持因病施治、合理診療、合理用藥，診治及處方用藥應當在病歷手冊上記載清楚。每次用藥應當與所持《特殊疾病專用證》中病情相符。與《特殊疾病專用證》中核定的病種不符的疾病門診費用一律不予報銷。每次攜藥量一般不得超過15天。同一疾病上次藥量未用完之前，重復開藥所發生的費用不予報銷。

第七條 門診特殊疾病的參保人員發生的門診醫療費用，每季末到區醫療保險經辦機構審核報銷。審核報銷須持《特殊疾病專用證》、定點醫療機構專用發票、醫療保險專用處方、病歷手冊和有關查驗結果。符合基本醫療保險規定的醫療費用（含特殊治療和乙類藥品費用），統籌基金支付65%，參保人自付35%。中晚期癌癥、尿毒癥兩個病種由統籌基金支付80%,參保人自負20%。

第八條 對中晚期癌癥患者，每個參保年度內可為其報銷一次彩色B超、CT、核磁共振其中一項檢查費，憑門診特殊疾病病歷、報告單和定點醫療機構的正式票據予以報銷，報銷比例為65%。每年的12月1日至15日集中報銷，過期不再辦理。

第九條 門診特殊疾病的參保人，在一個參保年度內，門診特殊疾病費用和住院醫療費用合并計算后統籌基金支付的最高限額為51000元。 超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額的費用，由大病統籌基金支付，但不超過大病統籌基金最高支付限額。

第十條 因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工和異地安置的退休人員，需在屬地定點醫療機構就診，患門診特殊疾病也按照本辦法執行。

第十一條 門診特殊疾病的范圍、報銷比例和最高支付限額根據經濟發展水平適時調整。

第十二條 本辦法由廣陽區勞動和社會保障局負責解釋。

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